Schrijf nu in!

Ja, ik neem deel aan Dag van de Zorg op zondag 18 maart 2012.

Naam deelnemende organisatie of bedrijf*:
Straat / Nr. / Bus*:
Telefoon*:
Fax:
E-mail*:
Website:
Vennootschapsvorm*:
BTW-nr.*:
Adres van de site waar Dag v/d Zorg doorgaat*:


Contactpersoon*:
Telefoon*:
GSM:
Fax:
E-mail*:

Deelnameprijs in Euro (excl. BTW)*:

Facturatieadres (indien verschillend)

Vertegenwoordiger (Naam + functie)*:
	Ik verklaar me akkoord met het algemeen reglement

	Mijn gegevens niet doorgegeven aan partners of sponsors

sec

min

uur

dagen